Portaria nº 1.357/2018

Art. 1º Estabelecer diretrizes e normas para a organização da Atenção Hospitalar (AH) no âmbito do Sistema Único de Saúde do Distrito Federal.

Art. 2º A Atenção Hospitalar (AH) é definida pelo conjunto de ações e serviços especializados em nível hospitalar, que envolvam diagnóstico ou terapia e que dependam da estrutura hospitalar com ou sem internação como parte do atendimento.

Art. 3º Para efeitos dessa portaria, considera-se:

I - Núcleo de Acesso e Qualidade Hospitalar (NAQH): núcleo não orgânico cujo processo de trabalho consiste em promover a qualidade da gestão do serviço de urgência e emergência e dos leitos de retaguarda às urgências, subsidiando o Núcleo de Qualidade e Segurança do Paciente (NQSP);

a) O NAQH é composto por equipes multiprofissionais minimamente integradas por representantes da Gerência de Assistência Clínica, Gerência de Assistência Cirúrgica, Gerência de Enfermagem, Gerência de Planejamento, Monitoramento e Avaliação, Gerência de Assistência Multidisciplinar e Apoio Diagnóstico e da Gerência de Emergência.

II - Núcleo Interno de Regulação (NIR): núcleo não orgânico cujo processo de trabalho consiste em delinear o perfil de complexidade da assistência, solicitar e disponibilizar consultas ambulatoriais, serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, além dos leitos de internação, segundo critérios préestabelecidos para o atendimento, subsidiando a Gerência Interna de Regulação (GIR) na busca de vagas de internação e apoio diagnóstico e terapêutico fora do hospital para os pacientes internados, quando necessário;

a) O NIR é composto por equipes multiprofissionais minimamente integradas por representantes da Gerência de Assistência Clínica, Gerência de Assistência Cirúrgica, Gerência de Enfermagem, Gerência de Assistência Multidisciplinar e Apoio Diagnóstico e da Gerência Interna de Regulação e coordenado pela Diretoria Hospitalar ou Diretoria de Atenção à Saúde.

III - Equipes Multiprofissionais Horizontais: compõem o corpo assistencial dos serviços de saúde do hospital, formadas por profissionais de diferentes áreas e saberes que compartilham informações e decisões, estabelecendo-se como referência para os usuários e familiares.

Art. 4º O conjunto de serviços da Atenção Hospitalar poderá ser composto por: I. Serviço Hospitalar de Emergência; II. Unidade de Internação em Leitos Gerais; III. Núcleo de Atenção Domiciliar; IV. Unidade de Internação em Leitos de Cuidados Paliativos; V. Unidade de Internação em Leitos de Cuidados Prolongados; VI. Unidade de Internação em Leitos de Terapia Intensiva; VII. Unidade de Internação em Leitos de Progressão de Cuidados ou de Cuidados Intermediários; VIII. Centro Cirúrgico; IX. Serviço de Odontologia Hospitalar; X. Unidade de Endoscopia; XI. Ambulatório de Egressos; XII. Ambulatórios de Especialidades Cirúrgicas; XIII. Ambulatório em Saúde Mental; XIV. Centro Obstétrico; XV. Maternidade; XVI. Alojamento Conjunto; XVII. Banco de Leite Humano; XVIII.Centro de Parto Normal; XIX. Unidade de Patologia Clínica; XX. Unidades de Hemodiálise; XXI.Unidade de Terapia Antineoplásica e Imunobiológicos; XXII.Unidade de Radioterapia; XXIII.Unidade de Medicina Nuclear; XXIV. Unidade de Anatomia Patológica e Citopatologia; XXV.Unidade de Diagnóstico por Imagem/Radiologia; XXVI.Unidade Especializada de Referência em Saúde Mental; XXVII.Serviço de Qualidade e Segurança do Paciente; XXVIII.Serviço de Controle de Infecção Hospitalar; XXIX.Central de Material e Esterilização; XXX.Serviço de Nutrição Hospitalar; XXXI.Ambulatórios Hospitalares de Caráter Terciário; XXXII.Serviço de Farmácia Hospitalar, incluindo manipulação de quimioterápicos e farmacotécnica; XXXIII. Serviço de Farmácia Clínica; XXXIV.Serviços de Saúde Funcional; XXXV. Serviço Hospitalar Especializado em Saúde Mental; XXXVI.Serviços de Assistência Social; XXXVII.Serviço de Vigilância Epidemiológica; XXXVIII. Unidade de Hematologia e Hemoterapia.

Art. 5º A AH na Rede de Saúde do Distrito Federal é corresponsável pelos usuários, garantindo a retaguarda assistencial a uma rede de cuidado ordenada pela Atenção Primária à Saúde, articulando-se ainda com a Atenção Secundária e todos os demais pontos de atenção das Redes de Atenção à Saúde. Seção I - Das Ações e Serviços da Atenção Hospitalar.

Art. 6º As ações e serviços de saúde da AH são organizados de acordo com as diretrizes e princípios do SUS, previstos no artigo 198 da Constituição Federal e Leis Orgânicas da Saúde, obedecendo ainda aos seguintes princípios:

I - Suficiência: as ações com o mesmo grau de complexidade, previstas e realizadas em um nível de atenção, não devem ser ofertadas em outros níveis;

II - Complementaridade: as ações de um nível de atenção devem ser complementares aos demais níveis de atenção;

III - Acesso Regulado: o conjunto do atendimento será prestado por meio de Fluxos e Protocolos de encaminhamento da SES-DF;

IV - Funcionamento em Redes de Atenção e Linhas de Cuidado, coordenadas pela Atenção Primária à Saúde;

V - Atenção Especializada à Saúde em caráter multiprofissional;

VI - Cooperação com os demais níveis de atenção por meio de matriciamento e atendimento compartilhado;

VII - Uso de perfil epidemiológico para monitoramento da qualidade das ações e gestão em saúde.

Art. 7º O modelo de atenção hospitalar deve assegurar o acesso, a qualidade da assistência e a segurança do paciente.

§ 1º As bases do cuidado são a clínica ampliada e a gestão da clínica, realizadas através de equipes multiprofissionais horizontais, de forma a assegurar o vínculo entre a equipe, o usuário e os familiares, garantindo a visita ampliada com a presença do acompanhante de modo a valorizar fatores subjetivos e sociais;

§ 2º As equipes multiprofissionais horizontais devem receber apoio matricial dos diversos serviços e especialidades hospitalares, no plano de cuidado referente a internação, visando a atenção integral ao usuário;

§ 3º O Plano de Cuidado deve ser elaborado de forma conjunta pelas equipes, especialmente voltada aos usuários com quadro clínico complexo ou de alta vulnerabilidade, para reavaliar diagnósticos e redefinir linhas de intervenção terapêutica, devendo ser registrado em prontuário compartilhado pela equipe multiprofissional;

§ 4º As equipes multiprofissionais horizontais podem solicitar participação dos diversos serviços e especialidades hospitalares, visando a atenção integral ao usuário;

§ 5º O gerenciamento dos leitos é realizado na perspectiva da integração da prática clínica no processo de internação e de alta, preferencialmente por meio da implantação de um Núcleo de Acesso e Qualidade Hospitalar (NAQH) e Núcleo Interno de Regulação (NIR) com o objetivo de aumentar a ocupação de leitos e otimizar a utilização da capacidade instalada, melhorando o atendimento ao usuário;

§ 6º Cabe à diretoria do hospital implementar ações no âmbito dos Núcleos de Qualidade e Segurança do Paciente conforme legislação sanitária vigente, de forma a elaborar, acompanhar e monitorar a execução do Plano de Segurança do Paciente;

§ 7º A diretoria do hospital deve adotar Diretrizes Terapêuticas e Protocolos Clínicos para garantir intervenções seguras e resolutivas e evitar ações desnecessárias, qualificando a assistência prestada ao usuário;

Art. 8º São competências da Diretoria do Hospital:

I - Implementar ações no âmbito dos Núcleos de Qualidade e Segurança do Paciente conforme legislação sanitária vigente, de forma a elaborar, acompanhar e monitorar a execução do Plano de Segurança do Paciente;

II - Adotar Diretrizes Terapêuticas e Protocolos Clínicos para garantir intervenções seguras e resolutivas e evitar ações desnecessárias, qualificando a assistência prestada ao usuário;

III - Manter atualizadas as informações sobre os profissionais responsáveis pelo cuidado do paciente nas unidades de internação, serviços hospitalares de emergência, ambulatórios de especialidades e demais serviços;

IV - Implantar a visita ampliada, a fim de garantir o acesso dos visitantes aos serviços hospitalares de emergência e às unidades de internação, favorecendo a relação entre usuário, familiares, rede social de apoio e equipes multiprofissionais horizontais; e,

V - Realizar avaliação da qualidade da assistência em saúde, no mínimo a cada 2 (dois) anos, com o objetivo de qualificar a atenção hospitalar.

Art. 9º A alta hospitalar responsável, entendida como transferência do cuidado, deve ser realizada por meio de:

I - Orientação aos pacientes e familiares quanto à continuidade do tratamento, reforçando a autonomia do sujeito e proporcionando o autocuidado;

II - Articulação da continuidade do cuidado com os demais pontos de atenção da RAS, em particular a APS;

III - Implantação de mecanismos de desospitalização, visando alternativas às práticas hospitalares, como as de cuidados domiciliares pactuados na RAS;

IV - Encaminhamento ao ambulatório de egressos de maneira a programar a transferência segura do cuidado à equipe de saúde da família e à AASE, segundo o protocolo de fluxo da SES-DF. Seção II - Do Funcionamento dos Serviços da Atenção Hospitalar.

Art. 10 Os serviços da AH devem ser regulados, prioritariamente a partir da APS, respeitando os fluxos e protocolos da SES-DF:

I - O Complexo Regulador do Distrito Federal (CRDF) faz a regulação do acesso à AH, de maneira direta para os serviços regulados em panorama 3, e de maneira coordenada pelas Gerências de Regulação para os serviços em panorama 1 e 2;

II - O agendamento de consultas e procedimentos para pacientes provenientes de outras Unidades da Federação, inclusive da RIDE, deve ser estabelecido por meio de TFD, convênios e acordos de cooperação específicos, ressalvados os casos de urgência e emergência, que poderão ser atendidos mediante contato e orientação da Central de Regulação de Urgências (CERU) ou conforme Normativas da SES-DF.

Art. 11 O serviço de odontologia hospitalar é realizado em três componentes, nos seguintes termos:

I - Ambulatórios Odontológicos Externos: ações e procedimentos relacionados a pacientes que apresentem comorbidades sistêmicas que indiquem a necessidade de tratamento odontológico em ambiente hospitalar;

II - Ambulatórios Odontológicos Internos: cuidado odontológico preventivo ou restaurador de pacientes internados, incluindo em Unidade de Terapia Intensiva, bem como adequação e manutenção da homeostase do meio bucal para os pacientes que serão submetidos a transplante, cirurgias cardíacas, radioterapia, quimioterapia, ou quando recomendado pela equipe médica; e,

III - Procedimentos em Centro Cirúrgico: a)Assistência odontológica em ambiente cirúrgico à pessoa com deficiência ou a paciente que tenha indicação local/sistêmica para realização do procedimento em centro cirúrgico; b)Tratamento de traumas faciais ou deformidades musculoesqueléticas que tenham indicação para realização do procedimento em centro cirúrgico.

Art. 12 O Ambulatório de Egressos é organizado por equipes multiprofissionais com agenda ofertada exclusivamente pelo GIR, aos pacientes com alta da respectiva unidade de internação, devendo concluir o plano de cuidado de maneira a oferecer a alta rápida com a segura transição para AASE ou APS.

Art. 13 O Ambulatório Terciário é de caráter hospitalar sendo composto de serviços que demandam alta densidade tecnológica e demandam com frequência estrutura de retaguarda hospitalar, não caracterizados como serviços próprios da AASE.

Art. 14 A atuação das demais áreas multiprofissionais na AH, fora do processo de internação, deve ser normatizada por notas técnicas e protocolos específicos.

Art. 15 Os serviços de saúde mental no âmbito hospitalar funcionarão nas seguintes modalidades:

I- internação em saúde mental: para tratamento humanizado para pacientes que apresentem transtornos mentais e comportamentais, realizada em ambiente hospitalar com permanência o mais breve necessário, visando a reinserção do paciente a outros pontos de atenção da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS);

II- ambulatório em saúde mental: atende pacientes com transtornos mentais com necessidade de retaguarda hospitalar para o melhor manejo e manutenção do quadro clínico; e,

III- parecer ou Inter consulta em saúde mental: atende pacientes com transtornos mentais internados em leitos clínicos ou cirúrgicos que demandem avaliação especializada em saúde mental. Seção III - Da Gestão Hospitalar

Art. 16 A gestão da atenção hospitalar é definida em consonância com o desenho da RAS, de acordo com:

I - O papel do hospital na rede;

II - A implementação de fluxos regulatórios;

III - A contratualização; e

IV - Os critérios de monitoramento e avaliação.

Parágrafo único. Os hospitais disponibilizam ações e serviços de saúde à central de regulação conforme instrumentos formalmente estabelecidos.

Art. 17 A gestão da atenção hospitalar é pautada:

I - Na garantia do acesso e qualidade da assistência;

II - No cumprimento de metas pactuadas na contratualização; tais como o Acordo de Gestão Regional, Acordo de Gestão Local, Acordo de Gestão Distrital e Plano Distrital de Saúde;

III - Na eficiência e transparência da aplicação dos recursos; e

IV - No planejamento participativo do colegiado gestor e democrático.

Art. 18 A diretoria do hospital deve adotar um plano a fim de garantir o cumprimento de metas contratualizadas e sustentabilidade institucional.

§ 1º A diretoria do hospital deve desenvolver estratégias para monitoramento e avaliação dos compromissos e metas pactuados e da qualidade das ações e serviços de forma sistemática e em conjunto com a superintendência da região de saúde, utilizando-se dos resultados para subsidiar o processo de planejamento e gestão.

§ 2º A gestão deve manter o registro e a atualização regular dos dados nos sistemas oficiais de informação adotados pela SES-DF.

Art. 19 A gestão dos hospitais deverá ser aperfeiçoada por meio de ações de indução e apoio à formação de competências específicas, sendo obrigatórias para os profissionais que ocupem cargos de diretoria e de gerência.

Parágrafo único. O conjunto de competências mínimas será definido pelas áreas responsáveis da Gerência de Educação em Saúde (GES) em parceria com a FEPECS e com o apoio da SUPLANS e encaminhadas à Escola de Governo para estruturação do processo de ensino e aprendizado necessário.

Art. 20. A gestão hospitalar tem como orientadores das ações o AGR, AGL, PPA e o PDS promovendo a qualificação da assistência, da gestão hospitalar e do ensino/pesquisa. CAPÍTULO III - Da Criação de Novos Serviços

Art. 21 A expansão de serviços na AH deve respeitar a integralidade do cuidado nas redes de atenção e linhas de cuidado.

Art. 22 Os documentos norteadores do planejamento e a gestão dos hospitais devem seguir: os Planos Distritais de Especialidades, os Planos de Ação das Redes Temáticas, Notas Técnicas, Manuais, Fluxos, Protocolos da SES-DF, Guias, Manuais da SES-DF e Documentos Normativos que os substituam.

Art. 23 A criação de novos serviços deve respeitar o seguinte fluxo:

I - Estar incluso em um dos instrumentos citados no artigo 21 desta Portaria por meio de alteração correspondente;

II - Ter comprovada viabilidade por administração direta ou comprovado orçamento para garantir a contratação de serviços;

III - Ser aprovado pela Coordenação de Atenção Especializada à Saúde e Subsecretaria de Atenção Integral à Saúde; e,

IV - Ser aprovada pelo Colegiado de Gestão da SES-DF.

Parágrafo único - após aprovação, a proposta de novo serviço deve seguir para a SUPLANS onde serão feitas as alterações necessárias, quanto ao credenciamento, habilitação e orçamentação, quando só então será autorizado seu funcionamento.

Art. 24 Os serviços criados em desacordo ao estabelecido nesta Portaria, assim como os gestores regionais responsáveis estão sujeitos a:

I- apuração de responsabilidade com aplicação das sanções cabíveis; e,

II- fechamento do serviço.

Art. 25 A abertura e a oferta de serviços que possuem caráter experimental devem constar nos instrumentos previstos nesta Portaria, respeitando, os normativos vigentes que envolvem pesquisas com seres humanos e somente serão autorizadas nos termos do artigo XXX em âmbito exclusivo de educação, ensino e pesquisa mediante convênios, regulamentação e financiamento específicos. CAPÍTULO IV - Das Disposições Finais

Art. 26 A descontinuidade de um determinado serviço em uma Região de Saúde deve constar de alteração prévia nos instrumentos previstos no artigo 21 desta Portaria.

I - Os servidores ainda em exercício na unidade descontinuada devem ser remanejados conforme o interesse da administração central; e,

II - O remanejamento deve priorizar áreas com maior demanda pelo serviço segundo base epidemiológica populacional.

Art. 27 Na eventual ociosidade em serviço cujo atendimento dependa de equipamentos que estejam temporariamente indisponíveis, os servidores devem realizar atendimento em área afim, ou outra, respeitadas as atribuições de seu cargo, até a normalização do serviço.

Art. 28 Os dispositivos descritos no artigo 8º não substituem as demais competências estabelecidas em outros atos normativos referentes ao tema da assistência hospitalar e da organização da rede de serviços assistenciais da SES-DF.

Art. 29 Essa portaria entra em vigor na data de sua publicação.